טופס הזמנת קנאביס רפואי
    אני החתום מטה מיפה את כוחו של בית מרקחת אורנים פארם שכתובתו- שד' ש"י עגנון 20 י-ם, להעביר אלי מוצרי קנאביס באמצעות שליח מאושר על ידי היק"ר לביצוע שינוע של קנאביס או מוצריו.

    ידוע לי כי אקבל מסרון תאום אספקה, יום לפני הגעת השליח. יש לאשר את המסרון. במידה וטווח השעות אינו אפשרי יש ללחוץ בתוכן המסרון על "סירוב" על מנת לדחות את המשלח למועד אספקה אחר.

    שם מלא:*
    תעודת זהות:*
    עיר:
    רחוב ומספר:
    טלפון:*
    שם הזן המבוקש:
    כמות:
    שם הזן המבוקש:
    כמות:
    שם הזן המבוקש:
    כמות:
    שם הזן המבוקש:
    כמות:
    שם הזן המבוקש:
    כמות:
    נא צלמו את תעודת הזהות והעלו את התמונה כאן:
    נא צלמו את המרשם והעלו את התמונה כאן:

    במידה והתמונות של תעודת הזהות והמרשם נשלחו קודם, אין צורך לשלוח אותן שוב.

    חתימה:*