טופס יפוי כח לקבלת תכשירים באמצעות שליח
    אני החתום מטה:
    שם מלא:*
    תעודת זהות:*
    עיר:
    כתובת מעודכנת להגעת השליח (רחוב ומספר בית):
    טלפון:*
    1. מיפה את בית מרקחת אורנים פארם שברחוב ש"י עגנון 20 י-ם, להעביר אלי תכשירים ע"י שליח.
    2. הנני מתחייב לספק מרשם רופא מקורי כנגד קבלת התכשירים, ומוותר על קבלת ייעוץ רוקחי כמקובל בבתי המרקחת בעת ניפוק התכשירים ומסכים לקבל מידע וייעוץ תרופתי באמצעות התקשרות עם בית המרקחת באמצעים המפורטים בפרטי ההתקשרות.
    3. (ימולא רק במקרה בהם מקבל המשלח אינו המזמין) הנני מיפה בזאת את כוחו של:
    שם מלא:
    תעודת זהות:
    כתובת:
    טלפון:
    לקבל עבורי את משלח התרופות ומסיר בזאת את אחריות בית המרקחת על טיב האריזה ותכולתה מרגע שנמסרה לבא כוחי.

    חתימה:*